ONLINE HUIDCONSULT | Schoonheidssalon La Belleza

Naam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Adres *

Woonplaats *

Wat is je huidtint?

Licht
Middelmatig
Donker

Wat is je nationaliteit?

Wat is je beroep?

Hoevaak ga je naar de zonnebank?

1-2 keer per week
1-2 keer per maand
1-2 keer per jaar
Nooit

Gebruikt u wel eens bruin zonder zon producten?

Ja, voor het gelaat
Ja, voor het lichaam
Ja, voor beide
Nee

Hoe is de porie structuur?

Fijn, nauwelijks zichtbaar
Normaal, minimaal zichtbaar
Grof, Bij een afstand van 30 cm. Zichtbaar

Hoe beoordeeld u momenteel uw huid?

Goed
Middelmatig
Sterk verbeteringswaardig

Wat heeft u hier tot nu toe aan gedaan?

Welke huiddoelen heeft u? (Meerdere antwoorden mogelijk)

Wat heeft u hier tot nu toe aan gedaan?

Gebruikte medicatie of anticonceptie?

Bent u zwanger, of probeert u zwanger te raken? Geeft u borstvoeding?

Heeft u allergieën of intoleranties?

Hoeveel alcoholhoudende dranken drinkt u per week?

Rookt u?

Ja
Nee

Welke sport beoefend u en hoe vaak?

Wat is uw huidig stresslevel op een schaal van 1 tot 5 (1 = weinig, 5 = veel)

Voeding is ontzettend belangrijk en bepaald voor 70% hoe uw huidconditie zal zijn. Hoe omschrijft u uw voedingspatroon?

Gezond
Normaal
Mag beter

Vind u het fijn om hier aanvullende informatie over te ontvangen?

Heeft u wel eens een chemische peeling, microdermabrasie of laserbehandeling ondergaan?

Ja, afgelopen maand
Ja, lang geleden
Nee

Welk merk producten gebruikt u momenteel voor uw huid?

Welk huidverzorgingstype bent u?

Type A: Alles moet makkelijk en snel zijn. Ik ben tevreden met mijn huid. Voor mijn dagelijkse verzorging heb ik 2-4 minuten nodig
Type B: Huidverzorging en een mooie huid is belangrijk voor mij. Ik wil een gezonde en frisse huidteint. Ik heb voor mijn dagelijkse verzorging heb ik 8-10 minuten nodig
Type C: Ik wil de optimale verzorging voor mijn huid. Mijn huid is erg belangrijk en ik gun mijzelf voldoende verzorging. Voor mijn dagelijkse verzorging heb ik 10-12 minuten nodig

Heeft u opmerkingen, vragen of aanvullende informatie?

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

Maandag	13:00	17:00
Maandag	19:00	21:00
Dinsdag	09:00	17:30
Woensdag	09:00	14:30
Woensdag	19:00	21:00
Donderdag	09:00	17:30
Zaterdag	09:00	17:00